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首页 > 医学论文 > > 40例肺大疱自电视胸腔镜手术应用分析
40例肺大疱自电视胸腔镜手术应用分析
>2021-10-16 09:00:00


肺大疱是指各种原因导致肺泡腔内压力升高,肺泡壁破裂,互相融合,在肺组织形成的含气囊腔。随着肺大疱的增大,可出现逐渐加重的活动性气短、胸闷等症状,若肺大疱破裂,则出现自发性气胸。小的肺大疱,患者无明显症状的无需特殊处理,若肺大疱较大,压迫邻近组织,产生相应的症状,或并发自发性气胸时,既往多采用胸穿、胸腔闭式引流,待肺大疱破口自然愈合,若长时间不愈合,则采取开胸肺大疱切除术或肺破裂口修补术,此种手术方式对患者创伤大,且恢复慢,自电视胸腔镜手术\\(VATS\\)应用临床以来,胸腔镜下肺大疱切除手术越来越多的被手术者以及患者采用。我院2013年1月~2013年12月对40例肺大疱\\(其中包括合并或不合并自发性气胸\\)进行VATS手术,并就手术创伤性、出血量、胸管停留时间、术后疼痛及远期疗效进行了观察,现报告如下。

1、资料与方法

1.1一般资料本组40例,男27例\\(67.5%\\),女13例\\(32.5%\\),年龄21~65岁,年龄中位数为43.6岁。合并自发性气胸者32例\\(有相应症状,如胸痛、胸闷、咳嗽等呼吸系统症状\\),此次发作为第二次或第三次或以上者35例。收住后放置胸管28例,未放置胸管直接行腔镜手术12例。40例中术前经X线或CT检查发现肺大疱者,左侧为21例,右侧为19例,双侧为14例。术中证实为肺大疱者为5例。麻醉均采用双腔气管插管复合麻醉,体位采取健侧卧位,若双侧者采取平卧位。准备一次性肺切割缝合器\\(ENDO-GIA\\)及开胸器械。

1.2手术方法麻醉为双腔插管、静脉复合,麻醉显效后,实施手术。\\(1\\)先确定观察孔,一般采取腋中线第7肋间,若术前已放置胸管,则先拔除胸管,常规消毒后即选胸管放置孔为观察孔,放入镜头后,观察整个胸腔,有无粘连,有粘连者,先分离粘连,再选取操作孔,一般前操作孔选在腋前线第3~第4肋间,后操作孔选在腋后线第6、7肋间,分别作2.0cm左右的皮肤切口,为防止电刀伤及肺脏,用卵园钳穿破胸膜,伸入操作器械,单肺通气,按压肺表面,使肺萎陷,腔镜探查,若有粘连予以分离,从肺上叶至下叶寻找肺大疱或破裂口。

一般均能发现,若未发现破口或漏气处,则胸腔内注水,鼓肺寻找破口。明确破口或肺大疱部位后用无创卵圆钳钳夹,EN-DO-GIA从另一操作口进入胸腔,卵圆钳提起肺大疱后,距肺大疱基底部0.5cm的正常肺组织处切除肺大疱,切除端两侧小的漏气或出血处用钛夹夹闭,小的肺疱亦可用钛夹夹闭,过于小的肺疱可用电凝的方法处理。最后注水冲洗并检查有无漏气,若没有,常规用电刀擦摩擦壁层胸壁。放置胸腔闭式引流管。\\(2\\)术前估计肺大疱较大或较多的,胸腔粘连致密,无法分离者,配合小切口,在腋下4、5肋间处作长度约5.0cm切口,游离胸腔粘连后,放入胸腔镜,行胸腔探查,找到肺大疱,距其基底部0.5cm的正常肺组织处用ENDO-GIA切除。对于肺大疱基底部较宽、或较多较大,切除肺大疱后,在肺大疱基底部正常肺组织处用无损伤缝线缝合,注入温盐水检查肺表面有无漏气,大的漏气予修补,最后胸壁摩擦胸膜固定,放置胸腔闭式引流管,关闭切口。

2、结果

未出现明显的重大并发症,术中出血较少,无需输血,术后复查胸片肺完全复张后拔管时间短,为3~7d,平均4.5d,仅1例因胸腔粘连,术中分离时有肺组织损伤,术后5d仍有气体引出,胸腔注入50%葡萄糖后,未再有气体引出,2d后复查胸片,肺复张完全予拔管。术后需镇痛的仅8例。术后虽有发热,但均未超过38.5℃,3d后体温逐步恢复正常。均无切口感染,7~14d出院,平均9.5d。术后同侧气胸发作1例,发作时间,为术后6月,经保守治疗后胸腔积气消失,未再复发。

3、讨论

肺大疱好发于年轻患者,一般为瘦高型、胸部扁平的,或为老年患者,一般并发慢支、肺气肿病史的。小的肺大疱,患者无明显症状,若肺大疱较大,压迫邻近组织,产生相应的症状,如胸闷、咳嗽、活动后气促等[3]。若肺大疱破裂,则出现自发性气胸。其诱发因素没有一定的限制,处于休息或日常生活状态发作气胸的,占80%以上,处于运动状态发作的只占9%。故肺大疱破裂不是患者自身运动产生的,它是其发生、发展的一个必然结果。自发性气胸的症状主要有呼吸困难、胸痛、胸腔积液等。气胸少的,一般肺被压缩<30%,患者无明显的呼吸困难,只表现为胸闷,或活动后有气喘症状。若是正常的肺组织被气体压缩>30%,肺不能充分复张,造成了缺氧。老年人由于肺功能储备差,中大量气胸会出现明显的呼吸困难,甚至少于30%的气胸,也会出现呼吸困难,而年轻人,由于肺功能储备好,在相同的肺压缩程度下,其症状比老年人轻。第二个典型的症状是胸痛,通常在气胸刚发作时,且胸痛的程度比较剧烈,老年人部位在左侧,通常会被误认为心绞痛发作,随着时间推移,胸痛会逐渐减轻,甚至消失,但胸闷症状逐渐加重。20%的自发性气胸患者会合并胸腔积液,通常为自发性的血气胸,术中可发现粘连束带和正在出血或被血凝块包裹的血管,考虑为由于气胸发时,使肺突然萎陷,使粘连束带和血管扯断,导致出血,小的出血,可以自己停止,若活动性的大出血,若不及时结扎血管,可以导致大出血,休克,危及生命。

自发性气胸的治疗方法多种多样,小的气胸,肺被压缩<30%,患者无明显症状的,可以观察;若肺被压缩>30%,患者有明显症状的,如胸闷、呼吸困难的,紧急处理是在锁骨中线第二肋间隙穿刺抽气;若短时间内再次出现胸闷、呼吸困难的,则积极行胸腔闭式引流。但上述处理,只是排除胸腔内的气体,没有去除最根本的病因,即肺大疱,所以患者即使肺大疱破口自行闭合,但再次发生的几率较大。对于多次气胸发作的或放置胸管后长时间胸管内仍有气体者,传统的都采用开胸行肺大疱切除或肺破裂口修补术,但这种方法对患者创伤大,且恢复慢。现在胸腔镜越来越多被医生及患者接受,不仅肺大疱胸腔镜下切除,而且肺叶、肺段切除、纵膈肿瘤切除、食管癌切除,均行胸腔镜手术。外科手术虽然切除了病灶,但其本身对人体造成创伤,产生炎症介质及炎症反应,破坏人机体内环境的稳定。炎症反应人体的一种自身保护机制。但是过度的炎症反应,会使人体产生并释放毒性介质,可造成组织结构破坏和代谢紊乱,最终引起人体重要器官,如心、脑、肾等损伤。

腔镜外科一种新的外科技术。它对患者侵袭或损伤程度是最小的,它具有疗效可靠、恢复快、痛苦轻、创伤小,且更加符合现在年轻一代人美容要求等优点。胸腔镜手术视野广泛,对组织有放大作用,方便于手术医师的精心操作及配合,且胸腔镜器械越来越多,也越来越精细,一次性产品可以帮助外科医生进行更为复杂的手术。对于手术难度系数大,胸腔镜下小切口手术,同样具备VATS的优点。胸腔镜手术的优势:\\(1\\)术中出血少。术中未切断较长的皮肤及多块肌肉,屏幕视野广泛,勿损伤少,术中出血量明显减少。\\(2\\)术后疼痛减轻:胸腔镜不撑开肋骨,且不打断肋骨,术后疼痛大大减少,术后需镇痛减少。即使需镇痛,但镇痛药物的剂量和时间也减少。\\(3\\)肺不张、肺部感染等并发症减少。胸腔镜下手术减少了对肺的挤压,手术切口小,术后切口疼痛减轻,同时也避免胸部切口的血肿、感染、液化。\\(4\\)减少了手术的创伤:胸腔镜手术无需切断多块肌肉,切断肋骨,仅需数个1~2cm的小切口,自然对于患者的创伤减少到最小。\\(5\\)患者平均住院日明显减少:由于胸腔镜手术创伤小、疼痛轻,术后第1天就可下床活动,减少了手术后并发症,明显缩短了住院时间。\\(6\\)保护了患者的肺功能:胸腔镜手术减少了对患者呼吸功能的影响,很大程度上保留了胸廓的完整性,继而保护了患者的肺功能。\\(7\\)符合审美观:胸腔镜手术切口只有数个1~2cm的切口,位置在胸部的侧壁或腋窝下,不宜发现,更符合现代人,尤其是一代年轻人的美感。\\(8\\)手术领域扩大:以往对于肺功能差、年龄大的老年人,不能耐受手术,只能终身带胸管生存,生存质量差,但自从胸腔镜实施肺大疱切除手术后,那些不能耐受开胸手术的也能通过胸腔镜完成手术,提高了生存质量。

我们主张下列患者适宜行胸腔镜下肺大疱手术。\\(1\\)年轻的自发性气胸患者,尤其是学生,即使是第一次气胸发作也考虑手术。\\(2\\)自发性气胸,两次或两次以上反复发作,即使已经自然闭合,也应积极胸腔镜手术,以防再次复发;放置胸管一周后,仍有持续漏气也应积极手术。\\(3\\)特殊职业者\\(如海员、飞行员等\\),即使是第一次发作,也应该行肺大疱切除。

因为发作时,在偏远山区、海上、长途跋涉时,医疗差,来不及抢救而危及生命。\\(4\\)对于两侧胸腔均有肺大疱者,即使未发生自发性气胸,也应行手术,可以先做肺大疱靠近肺表面,较大的一侧,再做另一侧。也可同期手术。\\(5\\)巨大肺大疱也应该手术治疗。\\(6\\)慢性阻塞性肺疾病合并肺大疱患者。既往该类患者肺功能差,不能耐受开胸手术,但VATS创伤小,使手术成为可能。

胸腔镜手术与既往开胸手术相比,尤其在治疗肺大疱方面有着不可替代的优点。随着胸外科医师技术的不断提高,罗经文、梅新宇等又提出双孔法电视胸腔镜治疗自发性气胸,它具有术野清晰、并发症少、创伤小、术后恢复快等优点,基本不影响学习、工作、生活。该术式简捷、有效,应广泛推广。

参考文献:
[1]李国俊.胸腔镜下肺大疱切除术的麻醉处理探讨[J].微创医学,2013,8\\(6\\):756-757.
[2]胡玉华.电视胸腔镜辅助小切口肺大疱切除的手术配合[J].临床肺科杂志,2009,14\\(12\\):1703.
[3]彭学宏,赵小建,郑邦希.肺大疱的诊断与微创手术治疗[J].中国医药,2010,5\\(6\\):541-542.
[4]董虹.VATS下肺大疱切除手术配合及护理体会[J].求医问药\\(学术版\\),2012,10\\(1\\):109-110.

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