胃镜检查广泛用于消化道疾病的诊断和治疗,无痛胃镜可以减少患者的焦虑和不适,提高患者的耐受性和检查的满意程度,减少检查中生理损伤的危险,为内镜医师提供一个理想的检查环境。我们应用丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉实施无痛胃镜检查,观察其对患者血流动力学系统的影响及相关并发症,为其应用于无痛胃镜检查提供临床依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料:选择2012年6~12月在我院自愿行无痛胃镜检查的患者250例,男112例,女138例,平均体重\\(57.1±12.5\\)kg,平均年龄\\(42.5±11.1\\)岁,ASAⅠ~Ⅱ级,心功能Ⅰ~Ⅱ级,无胃镜检查与麻醉禁忌证,无高血压、糖尿病、哮喘病史。
1.2 方法:采用丙泊酚复合芬太尼静脉麻醉。检查前禁食8h,禁水4h,建立静脉通路,多功能监护仪监测血压\\(BP\\)、心率\\(HR\\)、心电图\\(ECG\\)、脉搏血氧饱和度\\(SpO2\\)及呼吸,患者取左侧卧位,麻醉前给予吸氧\\(3L/min\\),静脉注射芬太尼0.05mg,随后缓慢静脉推注丙泊酚1.8~2.5mg/kg,待患者入睡睫毛反射消失后,开始进行胃镜检查,检查中必要时酌情静脉分次追加丙泊酚0.5~1mg/kg。检查过程中患者持续吸氧,并取阿托品及麻黄素备用,HR<50次/min给予阿托 品0.2~0.5 mg,血 压<10.6/5.3kPa或MAP<8kPa给予麻黄素5~10mg。
1.3 观察指标:监测所有患者给药前、给药结束、开始给药后5min及检查结束的BP、HR、SpO2及自主呼吸情况。同时记录患者恶心、呕吐、躁动、呛咳等不良反应及胃镜检查时间\\(进镜至出镜时间\\)、镇静时间\\(患者入睡至患者能被唤醒时间\\)、所用丙泊酚药量\\(首次用药量及追加量的总和\\)。检查中HR<60次/min为心动过缓,HR<50次/min为严重心动过缓;SBP/DBP<12/8kPa或MAP <9.3kPa为低血压,SBP/DBP<10.6/5.3kPa或MAP<8kPa为严重低血压。
1.4 统计学分析:统计学处理采用SPSS 13.0统计软件包分析,计量资料以均数±标准差\\(珚x±s\\)表示,行t检验;计数资料采用χ2检验。P <0.05为差异有统计学意义。
2 结果
本观察丙泊酚平均用药量\\(2.2±0.5\\)mg/kg,胃镜检查平均时间\\(8.3±3.4\\)min,平均镇静时间\\(8.7±3.5\\)min。
无痛胃镜检查过程中,给药后各时点SBP、DBP、MAP均较给药前降低,差异有统计学意义\\(均P <0.01\\)。患者睫毛反射消失后停 止给 药,开始进 镜检查,检查过程中患者的SBP、DBP、MAP无明显变化\\(P >0.05\\)。开始给药后5minHR低于给药前\\(P <0.01\\);而检查结束时HR仍然低于给药前\\(P <0.01\\),见表1。【表1】
在无痛胃镜检查过程中,患者发生呛咳22例\\(8.8%\\)、躁动49例\\(19.6%\\)、低氧血症2例\\(0.8%\\)、低血压84例\\(33.6%\\)、心动过缓43例\\(17.2%\\),无呕吐病例。其中有14例\\(5.6%\\)患者出现严重低血压需使用麻黄素处理,无严重心动过缓\\(HR<50次/min\\)及心律失常病例。
3 讨论
丙泊酚起效快、维持时间短,恢复平稳,苏醒迅速,能精确预测作用时间、无蓄积且不良反应少,近年来广泛用于临床麻醉,尤其适用于门诊手术及无痛内镜检查。
丙泊酚对心血管系统有明显的抑制作用,主要表现为血压明显降低,而且与药物剂量的增加呈负相关。丙泊酚引起的血压波动机制复杂,目前认为,血管扩张作用在丙泊酚降压机制中占主导地位。通过对多种属和不同类型的血管标本研究,表明丙泊酚可通过非内皮依赖途径直接扩张血管而降低血压。其次,国内外大量的研究证实,丙泊酚麻醉能剂量依赖性抑制交感神经系统多个环节的活性。此外,丙泊酚还可以减少血管紧张素Ⅱ的生成和释放,以及降低血管对血管紧张素Ⅱ的反应性。
Yang等采用全细胞和单通道膜片钳技术研究证实,丙泊酚浓度依赖性地抑制猪的心室肌细胞膜L型钙通道,导致胞内钙浓度降低,从而降低心肌细胞收缩力。本研究所有病例在静注丙泊酚后血压和心率均较给药前明显降低,低血压发生率为33.6%,心动过缓发生率为17.2%,其中有14例患者出现严重低血压需使用麻黄素处理,其余无需处理可自行恢复,说明所用丙泊酚剂量对血压的影响是有限的,与国内外报道相似。
在胃镜检查过程中,机体反应最强烈的是胃镜对咽喉部的刺激,需要适当加深麻醉,丙泊酚镇痛作用弱,临床上常用芬太尼以增强其镇痛作用及减轻胃镜对咽喉部刺激引起的不适,提高麻醉效果,减少呛咳、躁动的发生率。芬太尼是当前临床最常用的麻醉性镇痛药,起效快,静脉注射后1~2min达高峰,作用强且心血管状态稳定。研究表明预先应用芬太尼并不改变单次注射丙泊酚的分布容积和清除率,两药联合使用既能抑制气管插管时心血管反应,又可获得满意的麻醉深度。联合使用芬太尼,可以减少丙泊酚的用量,从而减轻对呼吸、循环的抑制,本研究中只有2例患者在检查中出现明显的呼吸抑制,SpO2低于90%,停药并加大给氧流量或面罩给氧,托起下颌处理后,患者均能自主恢复呼吸。
综上所述,少量芬太尼复合丙泊酚用于无痛胃镜检查是安全、可行的麻醉方法,但术中需严密监测循环及呼吸,以确保患者安全。
