退行性膝关节病 \\( degenerative osteoarthritis of knee,DOA\\) 是一种中老年多发疾病,患者多出现膝关节疼痛、肿胀、变形以及活动受限等临床表现,X 线片显示膝关节骨发生退行性改变.近年来,DOA 临床发病率不断升高,发病呈年轻化趋势,病情复杂难愈,临床具有一定的致残率,严重影响患者的生存质量.目前临床治疗 DOA 的方法较多,但疗效不尽如人意.采用药物治疗与物理康复治疗相结合的西医疗法,患者多难以承受其高昂的治疗费用和较为严重的药物副作用; 而新兴的人工膝关节置换手术,操作复杂,手术创伤较大,具有较高的风险,临床仅适用于少数 DOA 患者.近年来,中医药综合疗法在临床治疗 DOA 取得丰硕的成果[1,2].笔者采用推拿针灸配合中药综合疗法治疗 DOA28例,疗效满意,报道如下.

1 资料与方法

1. 1 一般资料 2011 年 1 月 - 2013 年 12 月,本院共收治56 例 DOA 患者,按照随机自愿的原则分成研究组和对照组.研究组 28 例,男 10 例,女 18 例; 年龄 42 ~73\\( 55. 3 ± 5. 6\\)岁; 病程 8 d ~10\\( 3. 2 ± 1. 6\\) a; 双膝发病 6 例,左膝发病 10例,右膝发病 12 例.对照组 28 例,男 8 例,女 20 例; 年龄40 ~ 71\\( 54. 6 ± 5. 1\\) 岁; 病程 15 d ~ 11\\( 3. 3 ± 1. 3\\) a; 双膝发病 5 例,左膝发病 12 例,右膝发病 11 例.两组患者性别、年龄、病程等一般资料比较无显着性差异\\( P > 0. 05\\) ,具有可比性.

1. 2 诊断标准 按照中医和西医诊断标准进行确诊,其中西医参照以下标准: 患者出现反复性膝关节疼痛,日常活动出现功能性障碍限制; 患者坐久或晨起行走时,可明显感到疼痛,攀爬楼梯困难; X 线片显示关节间隙变窄,髁间隆突变尖以及膝关节组成骨出现骨质增生.中医诊断标准参照2010 年国家中医药管理局发布的《骨伤科 9 个病种中医临床路径的通知》中"膝痹病"的诊疗标准,符合气滞血瘀、经脉痹阻证和肝肾亏虚证.两组病例符合上述诊断标准,能够配合治疗.

1. 3 排除标准 不符合 DOA 诊断标准的患者; 伴有心脑、肝肾等重大疾病的患者; 过敏性体质患者; 处于妊娠或哺乳期患者; 其他伴有膝关节并发症疾病患者.

1. 4 治疗方法 两组患者均采用中药强膝汤治疗,药物组成: 独活 30 g,川芎20 g,桑寄生20 g,怀牛膝20 g,杜仲20 g,狗脊 20 g,丹参 20 g,白芍 20 g,当归 20 g,黄芪 20 g,茯苓20 g,威灵仙 15 g,鸡血藤 15g,补骨脂 15 g,熟地黄 15 g,防风15 g,秦艽 15 g,防已 15 g,木瓜 15 g.根据患者的病证加减用量,疼痛较剧者补加川乌,制草乌; 肾阳虚者补加肉苁蓉;湿重者补加土茯苓; 痰瘀相兼者补加乳香,没药,白芥子; 寒盛者补加附子,肉桂,干姜.处方以水煎服,每日 1 剂,10 d为 1 个疗程,连续治疗 2 个疗程.研究组在此基础上给予推拿针灸治疗,具体操作如下.

1. 4. 1 推拿治疗 患者取卧位,采用一指禅推法对患者的梁丘、冲门、血海、内外膝眼、阳陵泉、委中、足三里等穴进行推拿; 患者取卧位,采用扌衮压法对委中穴上下来回滚动按摩,采用相同方法由髌骨上缘向下推拨髌骨,然后再由髌骨下缘向上推拨髌骨,如此反复数次; 捏拿弹拨患处肌群肌腱,例如股二头肌腱、股四头肌腱、内收肌腱、腓肠肌内外侧头及跟腱,采用扌衮法对肌群进行按摩; 采用提拿法对股四头肌肌腱及髌骨进行按摩; 采用膝关节屈伸按压法,做屈伸膝关节运动; 采用掌揉关节法按摩髌骨.按摩每日一次,10 d 为 1 个疗程,连续治疗 2 个疗程.

1. 4. 2 针灸治疗 患者推拿完毕后,给予针灸治疗.取患处内外膝眼、阳陵泉、足三里为主穴,取阴陵泉、血海、梁丘、阿是穴为配穴,以 2 寸毫针快速进针,得气后留针 30 min,每日 1 次,10 d 为 1 个疗程,连续治疗 2 个疗程.

1. 5 评分标准 两组患者治疗两个疗程后,根据治疗前后患者症状、体征变化进行膝关节功能评分及疗效评价.

1. 5. 1 膝关节功能评分 ①关节疼痛评分: 关节发生疼痛影响日常生活计 3 分,关节发生疼痛但不影响日常生活计 2分,关节无活动性疼痛计 1 分,关节无疼痛计 0 分; ②关节肿胀评分: 双膝关节出现弥漫性肿胀,浮髌试验呈阳性计 3 分,髌上滑囊和腘窝滑囊发生肿胀,髌韧带两侧凹陷发生消退或呈膨出状,浮髌试验阳性计 2 分,仅出现髌韧带两侧凹陷消失及膨隆或浮髌试验阳性计 1 分,未出现韧带、关节肿胀及浮髌试验阳性等计 0 分; ③关节功能障碍评分: 关节出现功能障碍,对日常生活产生严重影响计 3 分; 关节出现一定程度的功能障碍,对日常生活产生轻微影响计 2 分; 关节出现一定程度的功能障碍,对日常生活未产生影响计 1 分; 关节未出现功能障碍计 0 分.

1. 5. 2 疗效判定标准 治愈: 患者临床症状消退,膝关节运动功能基本恢复正常,日常生活工作能够正常进行; 好转: 患者膝关节疼痛得到缓解,膝关节运动功能有所改善; 无效: 患者临床症状、体征未得到任何改善.

1. 6 统计学方法 采用 SPSS 16. 0 软件进行分析.将 3 组疗效分布的合计值视为总体分布,计算标准组的 R 值,再按标准组各级 R 值计算出 3 组的平均 Ridit 值,然后用方差分析的方法处理,以 P <0. 05 为差异有统计学意义.

2 结果

2. 1 两组治疗前后症状、体征改善情况比较 见表 1.

2. 2 两组临床疗效比较 见表 2.

3 讨论

膝关节是人体最重要的负重关节之一,在人体运动过程中起着至关重要的作用.随着机体的衰老,人体的膝关节会逐渐发生一定程度的退行性改变,易对局部组织产生刺激或压迫,导致关节疼痛的发生,严重者会出现运动功能障碍.

中医认为膝关节退行性病变属"痹证"范畴,是由于机体衰老,致使气血不足、肝肾亏损,难以荣筋养骨,此外风寒湿邪侵入或外伤劳损长期作用,从而导致气血瘀滞,阻于经络,客于筋骨,留于肌肉关节,致膝关节发生肿胀、疼痛以及出现功能障碍[3].临床研究表明退行性膝关节病变是由于长期劳损外伤等因素,导致膝关节韧带肌肉细胞坏死,导致膝关节软组织粘连和痉挛,膝关节正常微循环破坏,骨组织由于缺乏保护和营养作用出现骨质增生,膝关节内代谢产物不能正常吸收和排泄,从而导致膝关节正常动态平衡破坏,关节腔内负压升高,产生关节积液,从而导致关节肿胀、疼痛以及功能障碍.

针灸推拿配合中药治疗退行性膝关节病,可以缓解关节疼痛,改善膝关节功能,提高患者的生存质量.综合治疗中的推拿可以有效的缓解膝关节肌肉痉挛以及关节不适应张力,改善关节血液循环,促进关节内积液水肿炎症的重吸收,关节功能的改善以及关节软骨组织的恢复[4,5].股四头肌萎缩与膝关节功能障碍的发生互为因果,针灸可达到濡养肌肉、开健脾胃之功效.此外,针灸膝关节附近穴位,可以有效的改善膝关节血液循环,促进膝关节炎症积液的吸收,缓解膝关节肌群紧张,从而起到疏通经络,活血行气,调节阴阳,扶正祛邪之功效.中药强膝汤中,以独活为君,与其他祛风除湿、活血祛瘀、舒筋活络药物配伍使用,标本兼顾,祛邪扶正,血气足而风湿除,肝肾强而痹痛愈.

参考文献:

[1] 田志清,吴官保. 中医药治疗膝骨性关节炎的临床研究进展[J]. 湖南中医杂志,2008,24\\( 2\\) : 106 -107.

[2] 黄桂林,史国号,王少波. 温针灸加中药贴敷联合玻璃酸钠注射治疗膝骨性关节炎 65 例疗效观察[J]. 甘肃中医学院学报,2012,29\\( 2\\) : 40 - 41.

[3] 安连占. 中西医结合治疗膝骨性关节炎 90 例疗效观察[J]. 实用新医学杂志,2006,7\\( 5\\) : 480 - 481.

[4] 曹光裕,刘献祥. 四步推拿法治疗膝骨性关节炎 90 例报告[J]. 中医正骨,2006,18\\( 4\\) : 23.

[5] 庞军,雷龙鸣,陈家兴. 推拿结合药熨治疗膝骨性关节炎 62 例临床观察[J]. 中医正骨,2005,17\\( 12\\) : 55.