1 临床资料

患者中年女性，入院前 1 周右小腿内侧出现一个黑色丘疱疹，局部发热，痒痛间作，伴低热。次日右小腿胫前出现数处相同的丘疱疹，进而破溃、融合成片，范围迅速扩大、变深，疼痛剧烈，伴高热，当地医院查白细胞总数升高，未明确诊断，予口服阿莫西林、换药治疗后病情未见好转，进而来京收入我科。

病例特点： 1） 2013 年初双小腿曾出现丘疱疹、破溃，外院疑似坏疽性脓皮病，应用糖皮质激素、抗生素以及清创术后溃疡近 3 个月愈合。2） 2006 年诊断溃疡性结肠炎，口服巴柳氮钠，病情加重时应用糖皮质激素。3） 急性起病，右小腿出现黑色绿豆大小丘疱疹，迅速发展为大面积溃疡，疮内见大量坏死组织，疮缘皮肤坏死，其下存在潜行性溃疡，疮口剧烈疼痛，腹泻黏液脓血便。4） 专科： 右胫前可见破溃，约20. 0 cm × 20. 0 cm,深及浅筋膜深层，疮内见大量黄色稀薄坏死组织、淡黄色无明显异味质稀分泌物，疮内触痛阳性，疮缘见黑色坏死皮肤，其下存在潜行性溃疡，疮周暗、皮温低、压痛阳性。5） 全血细胞分析：白细胞总数 11. 23 × 109/ L,中性粒细胞百分比84. 6% ,中性粒细胞绝对值 9. 50 × 109/ L,血红蛋白浓度 93 g/L,血小板总数 362 × 109/ L; C-反应蛋白103. 2 mg / L; 动态红细胞沉降率 31 mm / H; 白蛋白21. 8 g / L; 疮面细菌培养： 金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌； 疮面分泌物找真菌、抗酸杆菌未见； 病理：（ 右小腿） 皮肤及皮下组织显急、慢性炎，伴坏死形成及炎性渗出物。6） 诊断： a. 坏疽性脓皮病； b. 溃疡性结肠炎； c. 贫血； d. 低蛋白血症。

2 治疗方法

2. 1 中药辨证论治

2. 1. 1 辨证 患者存在溃疡性结肠炎和疑似坏疽性脓皮病病史，慢病程、长周期责之本虚，急发作、快进展当属标实。其起居失常、偏嗜酒辛是耗伤气血、引动相火的常见原因。而胫前坏疽、腹泻频作提示邪聚阳明、表里同病，症状突出、进展迅速说明了邪进正退的趋势。舌瘦、暗红、苔黄干，脉浮大沉取不足，是相火为患、本虚标实之佐证。该患者皮损初起为黑色疱疹、轻微红肿、痒痛间作，进展为皮肤溃疡、疼痛难忍、伴发高热，迁延为散漫平塌、瘀阻坏疽、脓液稀薄，呈现出由阴转阳、再由阳转阴的趋势。红肿热痛虽具火毒之象，但瘀阻坏疽之阴寒属性亦明，据此可知此火为相火而非实火，寒热错杂之中，阴寒凝滞为本，火毒壅盛为标。辨证为气血凝滞、经络阻隔为本，阳明蕴热、相火为患为标，病势为邪进正退、正虚邪恋，病性属寒热错杂、本虚标实，病位是邪聚阳明、表里同病。

2. 1. 2 立法 气血凝滞、经络阻隔是中医外科学疾病发病的核心病机[1],立法时务必贯彻“通”的原则，治疗中力争作到清热解毒不凝滞，散寒助阳勿化火，补虚扶正防壅塞，泄实攻邪先开门，以恢复经络畅通、气血调和为本。阳明蕴热、相火为患是坏疽性脓皮病急迫的病理变化，立法时必须遵循“标本缓急”的原则，充分重视潜降相火、清导阳明，以缓解现实损害、削弱标实之邪。再依据病势、病性、病位的转化，调整扶正祛邪、寒热并进、本标兼顾、表里同治的立法重点和次第。立法为潜降相火、清导阳明，疏通经络、调畅气血，扶正祛邪、寒热并进、本标兼顾、表里同治。

2. 1. 3 方药 辨证论治先后选用乌梅丸、小承气汤、四妙勇安汤、封髓丹、薏苡附子败酱散、救生汤、当归四逆汤、黄芪桂枝五物汤等合方加减化裁，以达到潜降相火、清导阳明，疏通经络、调畅气血的目的。

2. 2 换药术 换药前用生理盐水湿润纱布后揭开敷料，应用 5%聚维酮碘消毒，疮缘潜行性溃疡处应用过氧化氢、生理盐水消毒，选用刺激性小的无菌敷料油质纱条覆盖整个疮面。

2. 3 营养治疗 患者由于腹泻及疮面每日大量渗出造成蛋白质大量流失致使负氮平衡出现。克氏外科学精要[2]指出低蛋白血症、缺乏维生素及微量元素会延缓伤口愈合，积极地营养治疗可以维持肠黏膜屏障功能完好、促进肠道滋养激素的分泌、维持免疫功能的完整，进而促进伤口愈合。临床上给予肠内营养乳剂补充碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、矿物质等维持水液电解质平衡。患者住院期间因进食大量乳鸽、甲鱼汤等滋补食物后病情反复，疮周新发黑色丘疱疹，患者此时脏腑虚弱，无以运化肥甘厚味，水谷精微无法正常化生、输布，反成水湿痰饮，加剧气血凝滞、经络阻隔，引动相火，壅滞为患，形成疮疡的病理基础。

2. 4 治疗溃疡性结肠炎 口服美沙拉嗪肠抗炎、地衣芽孢杆菌及双歧杆菌三联活菌胶囊减轻肠道内膜炎性反应、调整肠道菌群、维持肠道黏膜屏障功能、促进营养物质消化、吸收。

2. 5 应用抗生素抗感染 患者起病伴随发热、炎性指标升高，溃疡处细菌分泌物培养阳性，考虑继发感染，根据药敏回报先后静点哌拉西林他唑巴坦钠、头孢哌酮舒巴坦钠，体温降至正常、炎性指标下降后停用，共使用 12 d.

2. 6 手术清创 中医外科中护场是指在疮疡的正邪交争中，正气能够约束邪气，使之不至于深陷或扩散所形成的局部作肿范围。有护场说明正气充足，疾病易愈； 无护场说明正气不足，预后较差[1].经治疗后护场建立，入院后第 9 天手术清创祛除坏死组织、控制感染、利于疮面修复。

2. 7 止痛治疗 患者疮面静息痛剧烈，影响休息，根据视觉模拟评分法分阶梯给予止痛治疗。

3 随访

患者住院第12 周时疮面情况平稳出院，于第16周、24 周、32 周、40 周、48 周随诊。患者疮面第 24周愈合，第 48 周随访未再出现破溃。